PROCTOLOG81
Главная На прием Касательно операции Форум Отзывы с 07.2012 ПО н.в. О докторе Контакты
ИНТЕРВЬЮ НА КАНАЛЕ ТДК ПО ТЕМЕ "ГЕМОРРОЙ"
В данном видеоролике задаются вопросы связанные с проблемами анального канала. Инновационные методы лечения геморроя, методы воздействия, лечение геморроя в домашних условиях...
Видео о геморрое

    Запомнить сайт

 

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
("трещина заднего прохода")

Анальная трещинаАнальная трещина ("трещина заднего прохода") представляет собой дефект слизистой в самом начале анального канала. Длина этого дефекта редко превышает 1 см. Рана по размерам небольшая, а доставляет людям серьезные проблемы. Действительно, основной признак этой болезни — это боль и кровь во время или после дефекации. Интенсивность болей может быть незначительной и выраженной. Иногда болевые ощущения бывают настолько сильны, что приобретают нестерпимый характер (хоть «на стенку лезь»). Продолжительность болевого синдрома бывает также различной - от нескольких минут до нескольких часов после стула. Страх перед болезненным стулом заставляет всеми возможными способами «оттянуть», отсрочить дефекацию.

 

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

Причины, вызывающие анальную трещину это запоры, поносы, беременность и роды, тяжелая физическая работа, длительное сидение, прием острой пищи, алкоголя, анальный секс и др.
Является, по сути, небольшой ранкой в анальном канале анальная трещина в любом другом месте – зажила бы за несколько дней и без всякого лечения, но в анальном канале она вызывает спазм сфинктера заднего прохода. Спазм, в свою очередь не дает трещине зажить и вызывает боли. Возникает «порочный круг». Этим объясняются сложности при её лечении. При сроках до 1-1,5 месяцев речь обычно идет об острой трещине (фото 1). Затем трещина «уплотняется», прорастает фиброзной тканью, формируются внешние (сторожевые) бугорки и внутренние сосочки. Трещина в этих случаях переходит в хроническую (фото 2-6).

Острая передняя анальная трещина (фото 1). Хроническая задняя анальная трещина (фото 2). Хроническая задняя анальная трещина (фото 3).
Фото 1.
Острая передняя анальная трещина.
Фото 2.
Хроническая задняя анальная трещина.
Фото 3.
Хроническая задняя анальная трещина.
 
Хроническая задняя анальная трещина (фото 4). Хроническая задняя анальная трещина (фото 5). Хроническая задняя анальная трещина (фото 6).
Фото 4.
Хроническая задняя анальная трещина.
Фото 5.
Хроническая задняя анальная трещина.
Фото 6.
Хроническая задняя анальная трещина.
 

ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

Перед тем как говорить о лечение трещин, следует сделать важную оговорку. Не редко при обострении и сильных болях пациенты боятся идти к врачу из-за страха пальцевого осмотра, оттягивая время, излишне страдая, пока боли не уменьшатся. На самом деле диагностику можно проводить совершенно без боли, достаточно внешнего осмотра анальной зоны, слегка раскрыв края ануса. Боли подобный осмотр не вызывает. При сомнениях в диагнозе осмотр проводим под каудальной анестезией, что полностью избавляет человека от болей во время осмотра.

И острые и хронические трещины начинают лечить консервативно. Исключается острая пища и алкоголь. В первую очередь необходимо наладить работу кишечника, «размягчить» каловые массы, чтобы от максимума уменьшить травмирование анального канала и самой трещины. С этой целью хорошо использовать перед стулом т. н. «встречные» масляные микроклизмы (50 г подсолнечного масла + 150 г теплой воды) в клизму-грушу на 200 мл 10—15 дней. Этот метод позволяет в отличие от слабительных размягчить самый нижний комочек кала, который больше всего травмирует трещину (симптом первого комка). Можно использовать слабительные типа мукофалька, форлакса, дюфалака, экспортала, фитомуцина и многие другие*.

Сразу после стула – подмывание теплой водой, бумага не желательна. После чего – ванна температурой 38-40 С 10-20 минут. Тепловые процедуры полезны во всех видах: ванны лежачие, сидячие, грелки на промежность. Тепло расслабляет мышцы, уменьшается спазм сфинктера, боли стихают. После ванны используются свечи, выбор которых на сегодняшний день велик: анестезиновые, гепатромбин Г, натальсид, релиф-адванс, препарейшн эйч, проктогливенол, ультрапрокт и т.д* (названия свечей записаны в алфавитном порядке). Вводятся свечи обычно 2 раза в день утром и вечером. Важно знать общее правило: перед употреблением свечу желательно размять в руках и после введения в задний проход сразу не проталкивать, а задержать её на уровне ануса на 2-3 минуты и лишь затем остаток свечи протолкнуть в анальный канал. В этих случаях она успеет лучше «поработать» в анальном канале.

* Прошу не рассматривать указанные препараты как наиболее эффективные. Слабительных средств на сегодняшний день великое множество и каждому больному необходимо «подбирать» свой препарат.

 

ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН С СИЛЬНЫМИ БОЛЯМИ

Сильные боли при анальной трещине связаны со спазмом сфинктера. Ликвидация спазма дает хорошие шансы на заживление трещины. Снимается спазм сфинктера медикаментозными препаратами (т. н. медикаментозная сфинктеротомия). Используются различные препараты: 0,2-0,4% нитроглицериновая мазь – сложно, но в аптеках достать можно. Нифедипин, дилтиазем – к сожалению, в РФ они в таблетированной форме, что не так эффективно и вызывает головные боли. Ботакс, но с ним пока еще окончательно не решены вопросы дозировки, куда вводить, периодичности инъекций и др. Нитроглицериновая мазь появилась в отдельных аптеках Москвы и определенный эффект от её использования есть, хотя она тоже вызывает головные боли. Естественно лечение должно быть комплексным (см выше).

Помогают пациентам блокады под трещину, особенно при сильных, нестерпимых болях. Под трещину подводится раствор лидокаина и один из стимуляторов регенерации тканей (типа солкосерила). Блокада повторяется несколько раз с периодичностью раз в неделю. Необходимые условия для блокады это отсутствие геморроя. В противном случае последний может обостриться и тогда можно получить боль еще и от острого геморроя. Примерно у половины наших пациентов трещину удалось залечить вышеуказанными консервативными методами.

 

ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН АУТОПЛАЗМОЙ И ОЗОНОМ

Около 2-х лет назад мы начали использовать для лечения трещин кровь самого пациента для лечения анальных трещин. Методика лечения больных аутокровью и её фракциями известна достаточно давно и в настоящее время используется во многих странах «старого света» и России: в косметологии (плазмолифтинг), в стоматологии, гинекологии, хирургии, травматологии и во многих других разделах медицины.

Производится забор крови в специальную пробирку, последняя центрифугируется (фото 7) и из неё извлекается плазма, которая содержит высокое число тромбоцитов. Такая плазма содержит целый ряд полезных факторов белковой природы, которые восстанавливают ткани, улучшают трофику, активизируют функцию клеток, в том числе соединительной ткани, что ускоряет заживление ран. Мы несколько модифицировали методику. Полученную плазму обрабатываем, насыщаем озоно-кислородной смесью (фото 8-9), в термостате переводим в гелевую форму для пролонгации лечебного эффекта (фото 10) и последняя инъецируется под трещину. На курс лечения бывает достаточно от 1-й до 3-х процедур с интервалом в 1 неделю. Свыше половины пациентов обошлись одной инъекцией. У ряда пациентов введение аутоплазмогеля под трещину сочетали с обкалыванием всей перианальной зоны озоно-кислородной смесью.

Центрифуга Концентратор -  источник кислорода Озонатор - источник озона Термостат
Фото 7.
Центрифуга.
Фото 8.
Концентратор - источник кислорода.
Фото 9.
Озонатор - источник озона.
Фото 10.
Термостат.

Озонотерапия относится еще к одному методу немедикаментозного лечения и имеет достаточно широкое распространение в России, Германии, Италии, Испании, США, Кубе и многих других странах.
Признаюсь, методики весьма интересны. В проктологии в России они используются единичными авторами. Заживление трещин проходит быстро. В среднем 5-7 дней достаточно для заживления трещины. У некоторых трещина заживала на 3-е сутки после одной инъекции. Казалось, что вообще найдена панацея для лечения анальных трещин, но, увы, 100-процентного ничего в медицине нет. И все же из 100 пролеченных за эти 2 года пациентов у 90% наступило выздоровление. Подчеркну, что лечили таким образом в основном пациентов без признаков выраженной хронизации трещины. При хронической трещине улучшение тоже наступает, но добиться полного выздоровления весьма сложно.

Метод подкупает своей безопасностью. Пациенту вводится, пусть специально обработанная, но ткань (аутоплазма) этого же человека. Никаких побочных эффектов. Скажите – идеальный способ?! Да, способ хороший, но увы и здесь бывают неудачи. Потому, если после трех инъекций трещина не заживает, предлагаем оперативное лечение.
 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

Больным, у которых трещина (обычно хроническая) не поддается лечению, показана операция.
В классическом варианте это иссечение трещины (с помощью радиоволны Сутгитрона, электроножа, обычного скальпеля) и т. н. сфинктеротомию. Последняя означает частичное рассечение сфинктера тем или иным путем (боковая подкожная или чрезраневая сфинктеротомия) с целью снятия спазма сфинктера. Иначе трещина будет заживать очень долго или может не зажить. Но сама сфинктеротомия, как показывает опыт отечественных и зарубежных коллег является далеко не безопасной. Недостаточная сфинктеротомия полностью спазма не снимает и приводит к рецидиву болезни, а избыточная может привести к недостаточности (слабости) сфинктера заднего прохода.

Мы упростили операцию и вместо сфинктеротомии производим дозированное, контролируемое растяжение анального сфинктера специальными пневмобаллонами (т.н. пневмодивульсия), что позволяет снять спазм анального сфинктера примерно на 3-4 недели. С этой целью во время операции под анестезией в анальный канал вводится пневмобаллон диаметр которого должен четко соответствовать диаметру анального канала больного. Пневмодивульсия продолжается 6-7 минут, после чего баллон удаляется и затем производится бескровное иссечение трещины, либо её выпаривание (фульгурация трещины) радиоволновым скальпелем. Сама операция не сложная, длится обычно не более 10—15 минут, легко переносится больными.
Применяемая методика лечения анальных трещин была апробирована, усовершенствована и внедрена в ГНЦ колопроктологии и ряде других медицинских учреждений. Согласно резолюции III Всероссийского съезда колопроктологов России «При лечении анальных трещин операцией выбора следует считать баллонную пневмодивульсию анального сфинктера с иссечением дефекта анодермы. Данная методика эффективно ликвидирует спазм внутреннего сфинктера без повреждения его мышечной ткани, что практически исключает риск развития анальной инконтиненции». Ж-л колопроктология, 2011, № 4 (38), стр. 5.

В настоящее время с целью снятия спазма анального сфинктера мы вместо пневмобаллона используем специальный конус (конусодивульсия), который имеет определенные преимущества перед пневмобаллонном. При конусодивульсии степень растяжения сфинктера объективно более контролируема, более дозирована. Кроме того, методика способствует профилактике отека перианальной зоны особенно при сопутствующем геморрое.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Операция переносится легко, часто отсутствует необходимость в приеме обезболивающих таблеток. Снижение интенсивности болей и отсутствие спазма больные отмечают уже во время первого после операции стула. Потеря трудоспособности обычно от 2 до 5 дней, если работа носит офисный характер. Окончательное заживление раны происходит за 25-30 дней. За последние годы произведено свыше 1500 операций по этой методике. Действительно операция переносится легко, пациенты быстро восстанавливаются, но проблема после этой операции (впрочем, и после любой другой) есть – это длительное заживление раны. У определенного процента пациентов раны заживали медленно - до 2 и даже 3-х месяцев после операции, а у нескольких больных до полугода (примерно 3-5 % оперированных). Ситуация, когда после операции нет прежних болей, человек чувствует улучшение, но есть определенный дискомфорт во время стула и есть вяло гранулирующая рана (а чаще – ранка) в анальном канале не доставляет удовольствия ни пациенту, ни врачу. При этом спазм сфинктера, как правило, отсутствует.

Одно из объяснений этому было найдено в исследовательской работе в ГНЦ колопроктологии, где группой авторов во главе с проф. Шелыгиным Ю.А. у пациентов с длительно незаживающими ранами после иссечения анальной трещины была обнаружена инфекция, передающаяся половым путем. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы поддерживают воспалительный процесс, и раны плохо заживают. Курс (ы) соответствующей антибактериальной терапии помогают решать данную проблему.

Ликвидации инфекции (в т. ч. ИППП) в послеоперационных ранах и в целом заживлению ран способствует также и озонотерапия (обкалывание ран озонокислородой смесью) и аутоплазмогель терапия (см. выше - ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН АУТОПЛАЗМОЙ И ОЗОНОМ).

В целом же предложенный нами упрощенный, органосберегающий вариант операции анальной трещины, проводимой без сфинктеротомии, обеспечивает легкую переносимость операции, минимизирует послеоперационные осложнения.

 

АНАЛЬНЫЕ ТРЕЩИНЫ В СОЧЕТАНИИ С ГЕМОРРОЕМ

Анальные трещины в сочетании с геморроем встречаются часто (фото 11-13). При оперативном лечении с подобным сочетанием желательно избавить человека от обоих заболеваний. В подобных случаях производится иссечение анальной трещины по описанной выше методике и удаляются внутренние и наружные геморроидальные узлы по общепринятым правилам (дезартеризация, либо геморроидэктомия, либо их комбинация). Подобные операции переносится примерно так же как и при операциях на «чистом» геморрое. 

Трещина в сочетание с геморроем Трещина в сочетание с геморроем Трещина в сочетание с геморроем.
Фото 11.
Трещина в сочетание с геморроем.
Фото 12.
Трещина в сочетание с геморроем.
Фото 13.
Трещина в сочетание с геморроем.



к.м.н Лев Карапетович

 

 

 

 

Запись на прием к проктологу Багдасаряну Л.К.